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脊髄小脳変性症(SCD):spinocerebellar degeneration

当WEBサイトで今回取り扱う『脊髄小脳変性症(SCD)』についてまとめたコンテンツは、あなたに病気の存在を知って頂くことを目的としています。

もしも、あなた自身やあなたの大切な人に、今回ご紹介した症状や疑いなどがあれば医療機関や医師にご相談下さい。

きよら
きよら
いらっしゃいませ、お客様。

KIYORA Group『社会人のための勉強サイト』笠聖と申します。

今回は神経変性疾患の一つ、脊髄小脳変性症(SCD)についてあなたにお話していきます。

脊髄小脳変性症(SCD)

脊髄小脳変性症(SCD):Spinocerebellar Degeneration

小脳またはその連絡線維の変性により、主な症状として運動失調症をきたす神経変性疾患の総称である。孤発性と遺伝性に大別され、孤発性では多系統萎縮性(MSA)の1病型であるMSA-Cが代表的である。

脊髄小脳変性症(SCD)は厚生労働省指定難病です。

女性
女性
それドラマで見たことあるわ。
きよら
きよら
大分前にありましたね。

『1リットルの涙』は、2005年秋、涙と感動を贈るヒューマンドラマとして制作され、毎週火曜日21:00から放送されたフジテレビ系のTVドラマである。

原作は、木藤亜也さんのノンフィクション書籍。

主人公を演じたのは女優の沢尻エリカさん。

うた
うた
医療系専門学校の授業でも取り扱われていた作品よ。
きよら
きよら
何でそんなこと知ってるんだ?
うた
うた
知り合いが言ってたのよ。
きよら
きよら
そうだったのか。

脊髄小脳変性症は、小脳および脳幹から脊髄にかけての神経細胞が少しづつ破壊・消失していく病気。

なお、1976年10月1日以降、特定疾患に16番目の疾患として認定されています。また脊髄小脳変性症は、介護保険における特定疾病でもあります。

概要

では今回の題材、神経変性疾患の一つ、脊髄小脳変性症(SCD)について、あなたにお話していく。

男性
男性
何だか難しそうな病気だなぁ…。
うた
うた
まずは、この病気の定義からね。
定義

精髄小脳変性症(SCD)とは、運動失調を主症状とする神経変性疾患の総称である。

主症状は小脳性運動失調であるが、後索性運動失調を呈することもある。日本では行政的に、痙性対麻痺もSCDに含まれる。

きよら
きよら
これが定義だな。

疫学

我が国、日本における脊髄小脳変性症(SCD)の有病率は10万人あたり18.6人と推定されている。

それに合わせ、脊髄小脳変性症(SCD)の3分の2は孤発性であり、3分の1が家族性である。

その中でも、孤発性SCDの3分の2は多系統萎縮性(MSA)、3分の1は皮質性小脳萎縮性(CCA)である。

家族性SCDの90%以上が常染色体優性遺伝性(Autosomal Dominant:AD-SCD)、残りが常染色体劣性(Autosomal Recessive:AR-SCD)である。

日本のAD-SCD(常染色体優性)で頻度が高いのは、MJD(Machado-Joseph Disease)/SCA3、SCA6、SCA31および歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症(Dentato Rublo Pallido Luysian Atrophy:DRPLA)である。

AR-SCD(常染色体優性)は、アプラタキシン欠損症(EAOH/AOA1)、AOA2、AR-SACS、ビタミンE単独欠損症などがある。

欧米では、フリードライヒ運動失調症の頻度が高いが、日本人集団には存在しない。

家族性SCDの94%がAD-SCD、6%がAR-SCD、孤発性SCDの64%がMSA、36%がCCAである。

原因

家族性SCDにおいては、多くの病因遺伝子が同定されている。

頻度の高いSCDの多くは遺伝子上の3塩基(CGA)反復配列伸長によって発症する(トリプレットリピート病)である。

タンパク質レベルでは、伸長したグルタミン鎖が生成されるため、ポリグルタミン病ともよばれる。

伸長したポリグルタミン鎖が神経細胞に蓄積して機能障害を起こすと考えられている。

孤発性SCDの原因は不明である。

MSAにおいては、オリゴデンドログリアに細胞質内封入体(Glial Cytoplasmic Inclusion:GCI)が観測され、α-シヌクレインの関連が示唆されている。

また、MSAの発症関連遺伝子としてコエンザイムQ10合成に関連する遺伝子であるCOQ2が同定されている。

CGAは単一疾患ではなく複数の疾患が含まれていると思われる。

常染色体優性遺伝性

病因遺伝子の同定された家族性脊髄小脳変性症

疾患 遺伝子産物 臨床的特徴
SCA1 ATXN1 末梢神経障害、嚥下障害
SCA2 ATXN2 緩徐眼球運動、パーキンソニズム、ジストニア、運動ニューロン障害
MJD/SVA3 ATXN3 びっくり眼、眼球運動障害、パーキンソニズム、ジストニア、運動ニューロン障害、感覚神経障害
SCA5 SPTBN2
SCA6 CACNA1A 下眼瞼向き眼振
SCA7 ATXN7 視力障害
SCA8 ATXN8 感覚神経障害、錐体路徴候
SCA10 ATXN10 てんかん
SCA11 TTBK2
SCA12 PPP2R2B 振戦、パーキンソニズム
SCA13 KCNC3 精神発達遅滞
SCA14 PRKCG ミオクローヌス、ジストニア
SCA15/16 ITPR1
SCA17 TBP ジストニア、舞踏運動、認知機能低下
SCA23 PDYN 感覚神経障害、錐体路徴候
SCA27 FGF14 振戦、精神発達遅滞
SCA28 AFG3L2 眼球運動障害
SCA31 BEAN/TK2
SCA35 TGM6 錐体路徴候
SCA36 NOP56 運動ニューロン障害
DRPLA ATN1 ミオクローヌス、舞踏運動、認知機能低下

赤字はポリグルタミン病青字はそのほかの反復配列伸長による疾患

常染色体劣性遺伝性

病因遺伝子の同定された家族性脊髄小脳変性症

疾患 遺伝子産物 臨床的特徴
フリードライヒ運動失調症 FXN 錐体路徴候、末梢神経障害、心筋障害
毛細血管拡張運動失調症(Ataxia telangiectasia) ATM 眼球運動失行、錐体外路症状、末梢神経障害、発癌、毛細血管拡張
Ataxia telangiectasia like disorder(ATLD) MRE11A ATに類似
アプラタキシン欠損症(EAOH/AOA1) APTX 眼球運動失行、末梢神経障害
Ataxia oculomotor apraxia type2(AOA2) SETX 眼球運動失行、末梢神経障害、錐体外路症状
ARSACS SACS 網膜有髄線維増生、下肢痙性
ビタミンE単独欠損症(Ataxia with Vitamin E Deficiency:AVED) TTIIA 腱反射減弱
Cerebellar Ataxia , Seizures and Ubiquinone Deficiency ADCK3 精神発達遅滞、痙攣
Spinocerebellar Ataxia with Axonal Neuropathy(SCAN1) TDP1 軸索障害性末梢神経障害
SCAR8 SYNE1 腱反射亢進
SCAR10 ANO10 筋萎縮、運動優位末梢神経障害
マリネスコ・シェーグレン症候群 SIL1 白内障、精神発達遅滞

症状・所見

代表的な症状は、呂律が回らない、歩行がふらつく、字がうまく書けないなどである。進行すると自立歩行困難となり、杖・歩行器・車椅子が必要になる。

神経学的には、注視方向性眼振が認められ、緩徐眼球運動は衝動的になる。

構音障害の特徴としては、前後の音節が連続的につながる(Slurred Speech)、ここの音節が途切れ途切れになる(断綴性言語:Scanning Speech)、発音が唐突に大きくなる(爆発性言語:Explosive Speech)ことがあげられる。

四肢の筋トーヌスは低下し、肩ゆすり試験で上肢の懸垂性(Pendulousness)が亢進する。運動分解、測定障害は、上肢は指鼻指試験(Finger Nose Fenger Test)、下肢は踵膝脛試験(Heel Knee Shin Test)で評価する。

運動分解により軌跡が前後左右にぶれる。また測定障害により、目標を定められず行き過ぎる(Hypermetric)、上肢の反復拮抗運動ではリズム、振幅が不整になる。

体幹失調により、体幹部が前後左右にゆれる(Truncal Titubation)などの特徴がみられ、足を左右に広げてバランスをとって歩く(Wide Based Gait)ようになる。

多系統障害型のSCDは、小脳症状に加え、認知機能障害、ミオクローヌスてんかん、パーキンソン症状、筋萎縮、末梢神経障害など、多彩な症状が合併しうる。

MSAはパーキンソン症状(無動、筋強剛、姿勢反射障害)、自律神経症状(起立性低血圧、膀胱直腸障害、発汗障害)を合併する。

進行すると嚥下障害や睡眠時無呼吸、気道狭窄をきたす。

Myasthenia Gravis Foundation of America 分類

①眼振

②眼球運動障害

③構音障害

④筋トーヌス低下、リバウンド現象(スチュアート・ホームズ徴候)

⑤運動分解(Decomposition)、測定異常(Dysmetria)

⑥企図振戦

⑦リズム異常(Dysrhythmia)

⑧反復拮抗運動不能(Adiadochokinesis)

⑨体幹失調

⑩歩行障害(Wide Based Gait)

検査

脊髄小脳変性症(SCD)の診断では頭部MRI所見が重要である。

小脳萎縮に加え、橋の十字サインおよび被殻外側の線状T2高信号(MSA)、大脳白質のびまん性T2高信号(DRPLA)などの特徴的所見に留意する。

脊髄MRIで後索性失調症を伴うSCDにおける脊髄萎縮を検出する。

家族性SCDの確定診断には遺伝子検査を用いる。頻度の高いSCDの大部分はトリプレットリピート病であるため、PCRによる解析で比較的容易に遺伝子診断を行うことが可能である。

SCDで行われる検査

血液検査 アルブミン、コレステロール、a-fetoprotein、甲状腺機能、ビタミンB1、ビタミンB12、ビタミンE、IgA、乳酸/ピルビン酸、セルロプラスミン、ホモシステイン、コレスタノール、極長鎖脂肪酸、ライソゾーム酵素活性、抗GAD65抗体、抗グリアジン抗体、抗TPO抗体、抗mGLUR1抗体、傍腫瘍性症候群関連抗神経抗体(Hu,Yo,Ri,Tr,VGCG,CRMP5,Ma-2)
髄液検査 細胞数、タンパク、糖、IgG index、ミエリン塩基性タンパク、オリゴクローナルバンド、乳酸/ピルビン酸
画像検査 頭部MRI、脊髄MRI、脳血流SPECT、FDG-PET、MIBG心筋シンチグラム
生理検査 末梢神経伝導検査、感覚神経誘発電位、運動誘発電位、聴覚誘発電位、小脳磁気刺激
その他 平衡機能検査、眼振図、眼底検査、自律神経機能検査

診断・分類

治療可能な2次性の運動失調症を見逃してはいけない。

家族性SCDの場合、遺伝形式(ADあるいはAR)、臨床症状(純粋小脳失調型あるいは他系統障害型)、画像所見に従って鑑別を進める。

特徴的な臨床症状として、MJDのびっくり眼、SCA6の下眼瞼向き眼振、DRPLA若年発症例におけるミオクローヌスてんかん、SCA2の緩徐眼球運動などがある。

最終的には確定診断のために遺伝子診断が必要である。

孤発性SCDの場合、パーキンソン症状、自律神経症状の合併があればMSAを疑う。頭部MRI所見が特徴的である。

Gilmanの分類に従って、小脳症状で始まるMSA-C(以前の分類ではオリーブ橋小脳萎縮症:OPCAに相当)と、パーキンソン症状で始まるMSA-P(以前の分類では線条体黒質変性症:SNDに相当)に分類する。

進行すると両者の症状を合併する。

それ以外の大部分は皮質性小脳萎縮症(CCA)と診断されるが、一定の割合でSCA6、SCA31などの遺伝性SCDが含まれている。

SCDの鑑別診断(小脳失調を中心に)

腫瘍 小脳腫瘍、傍腫瘍性症候群
感染/炎症 EBウイルス感染症、HIV感染症、急性小脳炎、プリオン病、神経ベーチェット病
自己免疫疾患 多発性硬化症、膠原病、橋本脳症
血管障害 脳梗塞、脳出血、白質脳症、表層シデローシス
中毒 アルコール、アレビアチン、アミオダロン、5-FU、水銀、トルエン、ベンゼン
代謝性疾患 ビタミンB1/B12/E欠乏症、甲状腺機能低下症、グルテン過敏症、ウイルソン病、副腎白質ジストロフィー、GM2ガングリオシドーシス
その他 ミトコンドリア病

治療

根本的な治療法はなく、薬剤による対症療法が行われる。

運動失調症状には、プロチレリン[TRH(thyrotropin releasing hormone)]、プロチレリン酒石酸塩水和物(ヒルトニン)と、TRH誘導体であるタルチレリン水和物(セレジスト)を用いる。

下肢痙性には、エペリゾン塩酸塩(ミオナール)、チザニジン塩酸塩(テルネリン)、バクロフェン(リオレサール、ギャバロン)などを用いる。

パーキンソン症状には、レボドパやドパミン受容体刺激薬を用いる。

起立性低血圧には、弾性ストッキングやミドドリン塩酸塩(メトリジン)、ドロキシドパ(ドプス)、アメジニウムメチル塩酸塩(リズミック)、フルドロコルチゾン酢酸エステル(フロリネフ)などを用いる。

神経因性膀胱には、コハク酸ソリフェナシン(ベシケア)、タムスロシン塩酸塩(ハルナール)、ジスチグミン臭化物(ウブレチド)などを用いる。

また集中リハビリテーションにより、運動失調症状が改善し、効果も一定期間持続する。

予後

家族性SCDのなかで、純粋小脳失調症の臨床像を呈するSCA6、SCA31は比較的予後良好である。

そのほかのトリプレットリピート病においては、世代を経るごとに発症年齢が早くなり、より重症化する(表現促進現象)。

表現促進現象はトリプレットリピート数とある程度相関している。

MSAは、他のSCDと比較して予後不良で、発症後5年で車椅子状態となり、8年で臥床状態になる。平均生命予後は9年前後といわれている。

CCAは一般に緩徐進行性で予後は比較的良い。

ケア

SCD全般に対するケア

移動においては転倒のリスクに注意する。杖、歩行器、車椅子を症状の進行に合わせて導入する。

食事や更衣などの上肢・体幹動作が困難な場合、適切な補助具を使用し、動作介助を行う。

構音障害に対しては、受容的な態度で自発的な発話を促す。

進行期においては、嚥下障害による栄養摂取不良や誤嚥性肺炎、臥床状態に伴う褥瘡、関節拘縮に留意する必要がある。

嚥下造影や嚥下内視鏡による機能評価、嚥下食の導入、口腔ケアを行うと同時に胃瘻造設も考慮する。

家族性SCDのケア

遺伝カウンセリングの需要が高い。発症前診断もしばしば行われる。

遺伝子診断における自律的意思の確認、結果の受容に対する心理的サポートが重要である。

MSAに対するケア

起立性低血圧

弾性ストッキングの使用や水分摂取について十分な指導を医師から受ける。食後、排尿、排便後、入浴後の血圧低下に注意する。臥位高血圧もチェックする。

膀胱機能障害

自己導尿や、尿道カテーテル留置を行う。尿路感染に注意する。

発汗低下によるうつ熱

室内温を適温に保ち、体温上昇を予防する。

姿勢反射障害による転倒、気道狭窄の徴候(高調ないびき、嗄声等)に注意する。

睡眠時無呼吸に対して非侵襲的陽圧換気法を導入する際には、floppy epiglottisによる気道狭窄の悪化に注意する。

また、MSAでは突然死するリスクがある。

脊髄小脳変性症(SCD)

脊髄小脳変性症(SCD)という用語はそもそも、ヒト遺伝子解析機構(HUGO)が脊髄小脳変性症(SCD)のうち優性遺伝性のものを登録するため、報告された順にSCA1、SCA2…と番号をつけたことに由来する病型診断名である。

きよら
きよら
報告された順番に番号は付けらるんだな。

SCAは2017年10月までに41型が報告されている。

うた
うた
41番まで2017年10月で報告済みよ。

遺伝するかしないかで分類する

脊髄小脳変性症(SCD)は孤発性と遺伝性とに大きく大別される。

日本の孤発性で最も頻度が高いものは、多系統萎縮症(MSA)である。遺伝性では、SCA-3やSCA-6が頻度が高く、次いでDRPLAが高くなっている。

行政的には痙性対麻痺も脊髄小脳変性症(SCD)に分類されている。

遺伝形式には常染色体優性遺伝と常染色体劣性遺伝の他に、X連鎖性やミトコンドリア遺伝性のものもあるが、これはごくまれである。

優性遺伝性の多くがポリグルタミン病である。

フリードライヒ(Friedreich)運動失調症は現在、日本人の症例はないと考えられている。

発症頻度比率

孤発性(遺伝しない):遺伝性=2:1

男性
男性
遺伝性は全体の3分の1ってことか。
きよら
きよら
SCD患者の3人に1人が遺伝性と言われてます。

孤発性(遺伝しない)

きよら
きよら
遺伝性ではないものの頻度比率はこうなってる。
孤発性SCD頻度比率

多系統萎縮症(MSA):皮質性小脳萎縮症=2:1

多系統萎縮症(MSA)には…

MSA-C(オリーブ橋小脳萎縮症[OPCA])
MSA-P(線条体黒質変性症[SND])
シャイ・ドレーガー(Shy-Drager)症候群(SDS)
うた
うた
こんなのがあるわね。

遺伝性(遺伝する)

きよら
きよら
遺伝性のものの頻度比率はこうなってる。
遺伝性SCD頻度比率

常染色体優性:常染色体劣性=15:1

常染色体優性SCDには…

SCA-1
SCA-2
SCA-3(マシャド・ジョセフ病[Machado-joseph])
SCA-6
歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症(DRPLA)

常染色体劣性SCDには…

アプラタキシン欠損症(AOA1/EAOH)
ビタミンE単独欠乏性失調症(AVED)
フリードライヒ(Friedreich)運動失調症
女性
女性
とにかく種類がたくさんあるのね。

小脳の機能と障害された時の症状とは

まずあげられる症状として、酩酊様歩行や測定障害がある。

小脳は協調運動の中枢であるため、小脳やその連絡線維が障害される脊髄小脳変性症(SCD)では、歩行・動作・話し方などがぎこちなく、不正確になってしまう。

例えば、小脳虫部での機能として、起立・歩行を制御する。しかし、障害された場合は、起立・歩行が不安定になってしまう。

代表的な症状として、体幹運動失調や酩酊様歩行などがあげられる。

また、小脳半球の機能は、主に四肢の動作を調節する。しかし小脳半球が障害されると、熟練した動作が下手になってしまう。

四肢の協調運動障害(運動失調)や測定障害、運動の分解、反復拮抗運動不能、小脳性構音障害などの症状がでてくる。

それ以外にも、注視方向性眼振などもある。

キーワード解説

SCA-3(Machado-joseph病)

マシャド・ジョセフ病は、優性遺伝性SCDの中でSCA-6と並んで頻度が高い。

MJD1遺伝子のCAGリピートの異常伸長により生じる。

症状は、小脳症状が中心だが、びっくり眼(大きく見開いた眼)、眼球運動障害、構音障害、錐体路・錐体外路症状など多彩な神経症状がみられる。

通常、認知症はみられない。

SCA-6

優性遺伝性SCDの中でSCA-3に次いで多い。

電位依存性Caチャネルα1Aサブユニット遺伝子のCAGリピートの異常伸長により生じる。

主に、小脳皮質が選択的に障害され、ほぼ純粋に小脳症状をきたす。

歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症(DRPLA)

日本に多い病型で、アトロフィン1遺伝子のCAGリピートの異常伸長により生じる。

世代を経るごとに表現促進現象のため、より若年で発症し重症化する。

若年発症例では、ミオクローヌスてんかんや精神発達遅滞が主体であり、成人発症例では小脳症状、舞踏運動、認知症が症状の中心となる。

多系統萎縮症(MSA)

多系統萎縮症(MSA)とは、オリーブ橋小脳萎縮症、線条体黒質変性症、Shy-Drager症候群という3疾患を包括する概念である。

なお、多系統萎縮症(MSA)は、最初に目立つ症状が違ったとしても、最終的には同じになる。

日本において、脊髄小脳変性症(SCD)の中では、オリーブ橋小脳萎縮症(OPCA)が最も症例数が多く、代表的な疾患といえる。

また、オリーブ橋小脳萎縮症(OPCA)は、脊髄小脳変性症(SCD)の代表格である一方で、パーキンソン(Parkinson)症候群の一つである線条黒質変性症(SND)、自律神経症状が主体であるシャイドレーガー(Shy-Drager)症候群(SDS)との共通性が以前から指摘されてきた。

オリーブ橋小脳萎縮症(OPCA)は小脳症状、線条黒質変性症(SND)はパーキンソニズム(錐体外路症状)、シャイドレーガー(Shy-Drager)症候群(SDS)自律神経症状が主症状である。

しかし、進行するにつれて3疾患とも小脳症状、パーキンソニズム、自律神経症状および錐体外路徴候がみられるようになる。

近年、これら3疾患には共通して、病変部のグリア細胞、神経細胞の細胞質に封入体(GCI,NCI)がみられることが判明した。

グリア細胞細胞質内封入体(GCI)

抗α-シヌクレイン抗体を用いて免疫染色を行うと、多数のα-シヌクレイン陽性のグリア細胞(オリゴデンドログリア)細胞質内封入体(GCI)の存在が明らかとなる。

このため、この3疾患は基本的に同一のスペクトラム上にあると考えられるようになり、多系統萎縮症(MSA)という概念で統一された。

オリーブ橋小脳萎縮症(OPCA)、線条黒質変性症(SND)にはいずれも自律神経症状がみられることから、欧米では多系統萎縮症(MSA)は臨床的に、小脳症状を主徴するMSA-C(Cは小脳を示す)と、パーキンソニズムを主徴とするMSA-P(Pはパーキンソニズムを示す)に大別され、シャイドレーガー(Shy-Drager)症候群(SDS)という概念はなくなった。

一方、日本では自律神経症状を主徴とするシャイドレーガー(Shy-Drager)症候群(SDS)を残すという立場もあり、多系統萎縮症(MSA)の分類は統一されていない。

欧米でのMSAの概念

多系統萎縮症(MSA)は日本の脊髄小脳変性症(SCD)の約3分の2を占める。このうちMSA-C(OPCA)が最多で、次いでMSA-P(SND)が多い。

このように、日本ではMSA-Cが多いため、多系統萎縮症(MSA)は脊髄小脳変性症(SCD)の代表として捉えられることが多い。

その一方で欧米では、MSA-Pの方が症例数が多いため、多系統萎縮症(MSA)はパーキンソン(Parkinson)症候群の一つとして捉えられることが多い。

MSA-CとMSA-Pの割合のおおよそ比率

MSA-C(OPCA) MSA-P(SND)
日本 70% 30%
欧米 30% 70%

MSA-C(オリーブ橋小脳萎縮症[OPCA])

うた
うた
この病気の概要はこちらね。
オリーブ橋小脳萎縮症

MSA-C(オリーブ橋小脳萎縮症[OPCA])は、孤発性の脊髄小脳変性症(SCD)の中で最多の疾患である。

小脳症状を初期症状とし、進行するにつれパーキンソニズム、自律神経症状なども出現する。

下オリーブ核、橋、小脳に高度な変性がみられることから、従来はオリーブ橋小脳萎縮症(OPCA)と呼ばれていた。

現在では多系統萎縮症(MSA)のうち小脳の(cerebellar)運動失調症を主症状とする型(MSA-C)と捉えられている。

男性
男性
病気の概念も変わっていくんだな。
きよら
きよら
医療技術の進歩に伴い病気の概念も変化していきます。

MSA-C:MSA with predominant cerebellar ataxia

MSA-C(オリーブ橋小脳萎縮症[OPCA])は、中高年(家族内発症なし)で好発する病気である。

症状としては、体幹運動失調、酩酊様歩行、四肢の協調運動障害、構音障害などで発症する。

なお、鼻指鼻試験、踵膝試験、手回内・回外試験などの試験で異常が確認される。

頭部CT・MRIでは小脳および脳幹の萎縮がみられる。そしてMRI(T2強調像など)で橋底部に十字サインが確認される。

十字サインとは

橋で確認される異常信号のことである。また小脳・脳幹の萎縮による第四脳室の拡大も確認される。

多系統萎縮症(特にMSA-C)では、頭部MRI水平断で橋に十字サインがみられる。

十字サインとは、橋のMRI信号強度が変化してみられる。十字状の異常信号(T2強調像で高信号)のことである。

十字サイン(hot cross bun sign)という名称は、英国のイースターの伝統的なお菓子『ホットクロスパン』に由来するものである。

MSA-C(オリーブ橋小脳萎縮症[OPCA])は、進行するにつれてパーキンソニズム、自律神経症状、錐体路徴候なども出現してくる病気である。

以上の所見が確認されると医師からMSA-C(オリーブ橋小脳萎縮症[OPCA])の診断が下る可能性が高い。

治療としてMSA-C(オリーブ橋小脳萎縮症[OPCA])に対する根治療法はなく、基本的に対症療法が中心となる。

オリーブ橋小脳萎縮症の治療

①小脳症状に対して

プロチレリン酒石酸塩(TRH製剤)、タルチレリン(TRH誘導体)

②パーキンソニズムに対して

レボドパ(L-dopa)反応性は低いが、早期には有効のことも少なくない。

③自律神経症状に対して

ドロキシドパやミドドリン(起立性低血圧に対して)、α遮断薬(排尿障害に対して)などが行われる。

④その他

リハビリテーションなどを実施する。

MSA-C(OPCA)の臨床経過

MSA-C(OPCA)は小脳症状で発症し、進行とともにパーキンソニズム(錐体外路症状)、自律神経症状などが加わる。

パーキンソニズムが加わるにつれて、小脳症状はパーキンソニズムの症状に隠れてしまい、目立たなくなっていく。

小脳症状とは

何もないところでつまづいたり、体が思うように動かなかったりするようになる。

その他の症状

進行とともにパーキンソニズムや自律神経症状が出現する。錐体路徴候(腱反射亢進など)も症状として現れてくる。

機能低下の進行

歩行困難になり車椅子となる。構音障害が進行し、口頭でのコミュニケーションが困難になる。

寝たきり

発症後5~10年で寝たきりとなり、感染症などで死亡するケースが多い。また、睡眠中に突然死することも少なくない。

キーワード解説

痙性対麻痺

両側の錐体路障害(痙性対麻痺)を主症状とするまれな疾患。遺伝性の病型が多い。

痙性対麻痺が主体である純粋型と、精神発達遅滞、小脳性運動失調など様々な神経症状を伴う複合型がある。

指定難病の制度上では脊髄小脳変性症(SCD)の中に含まれている。

フリードライヒ(Friedreich)運動失調症

常染色体劣性遺伝。欧米では多くの報告があるが、これまで日本人の症例はない。(欧米の遺伝子異常を伴う例は日本ではみられない)

思春期に発症し、後索性運動失調、末梢神経障害、錐体路障害などをきたす。

以前の報告例は近年発見されたアプラタキシン欠損症(AOA1/EAOH)であった可能性が高い。

1リットルの涙

あらすじ

中学3年生のある日、登校中に不自然な転び方をした亜也は、母・潮香と神経内科を受診する。担当医師・山本が告げた病名は10代の発症はまれな脊髄小脳変性症(SCD)であった。

症状が進行していく中でも亜也は県立高校に入学する。日記を綴りながら高校生活をスタート。

1988年25歳の若さで亡くなられた木藤亜也さんの闘病日記『1リットルの涙-難病と闘い続ける少女亜也の日記』と潮香さんの著書『いのちのハードル』を原作とした映画。

医療情報科学研究所から引用

徐々に進行していく小脳症状と、病気を受け止めようとしていく少女の心理が、リアリティをもって描かれている作品だ。

障害を理由に高校側からこれ以上受入れはできないと伝えられ、養護学校への転向を決意した時の「私は東高を去ります。障害者という重い荷物をひとりで背負って生きていきます。なあんてカッコいいことが言えるようになるには1リットルの涙が必要だった…」という亜也さんの日記の一節。

そして「先生、私、結婚できる?」という亜也の問いに、ごまかすことなく真剣に向き合い「できないと思う」と答える山本医師の対応が印象的である。

もしも自分が山本医師の立場であったらどのような対応をするのか、そういった視点で作品を観賞すると何か見えてくるものがきっとあるはずである。

『1リットルの涙』(脊髄小脳変性症)は、2004年日本にて制作された作品。

監督:岡村力

MSA-P(線条体黒質変性症[SND])

うた
うた
この病気の概要はこちらね。
線条体黒質変性症

MSA-P(線条体黒質変性症[SND])とは、パーキンソニズムを初発症状とし、進行するにつれ小脳症状、自律神経症状なども出現する。

線条体(特に被殻)、黒質に高度な変性がみられることから、従来は線条体黒質変性症(SND)と呼ばれていた。

現在では多系統萎縮症(MSA)のうちのパーキンソニズム(parkinsonism)を主症状とする型(MSA-P)

女性
女性
捉えられ方が変わったのね。
きよら
きよら
病気の分類方法も変わっていくものです。

MSA-P:MSA with predominant parkinsonism

MSA-P(線条体黒質変性症[SND])は、中高年(家族内発症なし)で好発する病気である。

症状としては、無動、筋強剛(固縮)、小刻み歩行などで発症する。なお、安静時振戦や症状の左右差の出現はまれである。

頭部MRIでは被殻の萎縮が確認される。

MRI T2強調像かFLAIR像で被殻外側に線状の高信号域、頭部CT・MRIで小脳・脳幹の萎縮もみられる。

進行するにつれて、小脳症状、自律神経症状、錐体外路徴候なども出現してくる。

以上の所見が確認されると医師からMSA-P(線条体黒質変性症[SND])の診断が下る可能性が高い。

治療としてMSA-P(線条体黒質変性症[SND])に対する根治療法はなく、基本的に対症療法が中心となる。

筋強剛が強く出現すると小脳症状が分かりにくいことが多々ある。

線条体黒質変性症の治療

①パーキンソニズムに対して

レボドパ(L-dopa)反応性は低いが、早期には有効のことも少なくない。

②小脳症状に対して

プロチレリン酒石酸塩(TRH製剤)、タルチレリン(TRH誘導体)

③自律神経症状に対して

ドロキシドパやミドドリン(起立性低血圧に対して)、α遮断剤(排尿障害に対して)などが行われる。

④その他

リハビリテーションなどを実施する。

MSA-P(線条体黒質変性症[SND])は以下の6点で、パーキンソン病との鑑別を行う。

①症状に左右差がない

②安静時振戦が目立たない

③小脳症状が出現する

④パーキンソン病に比べて進行が早い(3~7年)

⑤MIGB心筋シンチグラフィで初期には取り込み低下はみられない。

⑥レボドパに対する反応性が低い

パーキンソニズムの原因

MSA-P(線条体黒質変性症[SND])の初発症状として、パーキンソニズムがあげられる。

これは大脳基底核系(線条体、黒質)の変性によるものが原因で発症するパーキンソニズムである。

Shy-Drager症候群(SDS)

うた
うた
この病気の概要はこちらね。
シャイドレガー症候群

Shy-Drager症候群(SDS)とは、自律神経症状を初発症状とし、進行するにつれ小脳症状、パーキンソニズムなども出現する。

現在は多系統萎縮症(MSA)に包括されている。

女性
女性
多系統萎縮症の一つってわけね。
きよら
きよら
その通りです。

SDS:Shy-Drager syndrome

Shy-Drager症候群(SDS)は、中高年(家族内発症なし)で好発する病気である。

症状としては、起立性低血圧、食事性低血圧、排尿障害、便秘、勃起障害(ED)、発汗障害、無汗症、ホルネル(Horner)症候群などで発症する。

頭部CT・MRIで、MSA-C、MSA-Pと同様の所見を様々な程度に合併する。

進行するにつれて、小脳症状、パーキンソニズム、錐体路徴候なども出現する。

以上の所見が確認されると医師からShy-Drager症候群(SDS)の診断が下る可能性が高い。

治療としてShy-Drager症候群(SDS)に対する根治療法はなく、基本的に対症療法が中心となる。

シャイドレーガー症候群の治療

①自律神経症状に対して

ドロキシドパやミドドリン(起立性低血圧に対して)、α遮断薬(排尿障害に対して)などが行われる。

②小脳症状に対して

プロチレリン酒石酸塩(TRH製剤)、タルチレリン(TRH誘導体)

③パーキンソニズムに対して

レボドパ(L-dopa)反応性は低いが、早期には有効のことも少なくない。

④その他

リハビリテーションなどを実施する。

欧米ではMSAは小脳症状が目立つMSA-Cと、パーキンソニズムが目立つMSA-Pの2つに大別され、SDSという概念は事実上なくなった。

日本では、SDSをどのように扱うかは決まっておらず、今回は、SDSはMSA-C(従来のOPCA)、MSA-P(従来のSND)と並ぶMSAの1型として取り扱っている。

自律神経症状

シャイドレーガー(Shy-Drager)症候群(SDS)の初発症状として、自律神経症状がある。

特に起立性低血圧が顕著で、血圧低下により起床不能となってしまい、寝たきりに陥ってしまうことがある。

起立性低血圧や排尿障害などの自律神経症状に対して、対症療法(生活指導や薬物療法)が試みられる。

またシャイドレーガー(Shy-Drager)症候群(SDS)の場合、多くは片側性で、日によって変動があったり、左右交代性にみられることがある。

起立性低血圧(めまい、立ちくらみ、失神など)、発汗低下、排尿障害(頻尿、排尿困難、尿失禁など)、勃起障害(ED)、ホルネル(Horner)症候群。

キーワード解説

食事性低血圧(食後性低血圧)

食事性低血圧とは、食事摂取後に血圧が過度に低下すること。

食事摂取後は消化のため腸管に血液が集中するが、正常では交感神経の働きにより多部位の血管収縮と心拍出量の増加が起こり、血圧は維持される。

しかし高齢者や自律神経障害のある人ではその機構が働かず、血圧が低下しやすい。

症状としては、食後のめまい感、立ちくらみ、失神などがみられる。

自律神経起始核

自律神経起始核とは、自律神経の節前ニューロンの神経核のことを指す。

例として、延髄迷走神経背側核、胸髄中間外側核、仙髄オヌフ(Onuf)核などがある。

進行性自律神経機能不全症(PAF)

進行性自律神経機能不全症(PAF)とは、慢性進行性の自律神経障害を主徴とする変性疾患、純粋型PAF、パーキンソン型PAF、多系統萎縮症型PAFに分類される。

純粋型では、交感神経節後性障害が主体といわれる。シャイドレーガー(Shy-Drager)症候群(SDS)をPAFの1型とする考え方もある。

脊髄小脳変性症(SCD)のまとめ

脊髄小脳変性症(SCD)において、突然死の原因となるのが睡眠呼吸障害である。

多系統萎縮症(MSA)では、声帯外転麻痺(延髄の迷走神経背側核の障害により、呼吸時に声帯が開かない)などにより、高調の(甲高い)いびきを特徴とする睡眠呼吸障害がみられることがある。

睡眠呼吸障害は、窒息や睡眠中の突然死につながることがある。

突然死の機序としては、上気道の閉塞による窒息の他、睡眠障害による夜間の低酸素血症から、致死的不整脈が起こる可能性も考えられている。

突然死を防ぐために、非侵襲的陽圧換気療法(NPPV)や気管切開による人工呼吸器療法が行われることがある。

甲高い(金属音様の)いびきは、窒息や突然死の危険性を示す重要なサインであるため、見逃さないように注意する必要がある。

NPPVとPEG

現在、進行した筋萎縮性側索硬化症(ALS)や多系統萎縮症(MSA)、筋ジストロフィーなどの呼吸障害に対しては非侵襲的陽圧換気療法(NPPV)が、嚥下障害に対しては経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)による栄養管理が広まりつつある。

いずれも、適応については症例ごとに慎重な見当が必要である。

非侵襲的陽圧換気療法(NPPV)

非侵襲的陽圧換気療法(NPPV)は、マスクなど非侵襲的な器具を使った人工呼吸の方法で、気管内挿管や気管切開などを行わずに陽圧換気が可能である。

非侵襲的陽圧換気療法(NPPV)は、気管切開による方法に比べて非侵襲的であり、夜間のみの使用など、着脱が可能であるという利点がある。

その一方で、気管内の吸引は行えず、痰を喀出する必要があるので、気道感染により分泌物が増加した状態では痰を陽圧で気道内に押し込むこととなり、使いづらくなる。

経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)

経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)は、胃内視鏡を用いて、局所麻酔下で腹部の皮膚から胃にカテーテルを通し、胃瘻を造設する方法である。

以前は、胃瘻造設は全身麻酔下の手術であり侵襲が大きかったが、経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)の導入によって、より簡単に行えるようになった。

経口摂取以外の栄養補給の経路としては、胃瘻の他に経鼻経管栄養、中心静脈栄養(IVH)がある。

現在では、簡便性、在宅での長期治療、栄養面などから、長期の栄養管理には経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)が最も優れているといわれ、広く行われている。

まとめ

今回は神経変性疾患の一つである脊髄小脳変性症(SCD)について、あなたにお話しさせて頂きました。

冒頭にも申し上げた通り、脊髄小脳変性症(SCD)は厚生労働省指定の難病に登録されています。

また、TVドラマ『1リットルの涙』でも題材にされ、世間では比較的名の通った病気でもあります。

女性
女性
病名は聞いたことあったわ。

しかし、名前だけは聞いたことがある程度の存在、それが脊髄小脳変性症(SCD)だったのではないでしょうか。

今回の内容を通して、脊髄小脳変性症(SCD)に対しての理解が今以上に深まって頂けたのであれば幸いです。

最後までお読み頂き本当にありがとうございました。

きよら
きよら
あなたに素敵な学びが訪れますように。

KIYORA Group創設者

笠 聖(りゅう きよら)

うた
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うた
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